Договор

ДОГОВОР ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ №{{ Документ.Номер }}

г. Калининград {{ Документ.Дата }}

{{ Пациент.Имя }} {{ Пациент.Фамилия }} {{ Пациент.Отчество }}, {{ Пациент.Дата рождения }} года рождения именуемый (ая) в дальнейшем «Пациент», с одной стороны, и ООО «ЮТА», лицензия № ЛО-39-01-002404 от 26 февраля 2021 г., выданная Министерством здравоохранения Калининградской области, свидетельство о постановке на учет в налоговом органе серия 39 №001662431, выдано межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №9 по городу Калининграду 16 сентября 2015 г., в лице генерального директора Пудова Алексея Владимировича, действующей на основании Устава, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем.

Предмет договора.

Исполнитель на основании обращения Пациента обязуется оказать ему медицинские услуги (перечень услуг) согласно Приложению №1, (далее - «медицинские услуги»), а Пациент уплачивает Исполнителю вознаграждение в размере, порядке и сроки, которые установлены настоящим Договором.

Исполнитель оказывает услуги по месту своего нахождения, по адресу: 236023, г. Калининград, ул. Уральская, д. 20, помещ. 1

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) Исполнителем в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации сестринского дела, функциональной диагностике, сестринскому делу; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологи (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности), гастроэнтерологии, гематологии, кардиологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, функциональной диагностике, эндокринологии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи, экспертизе временной нетрудоспособности.

Медицинские услуги должны быть предоставлены в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации, в то числе предъявляемыми к качеству медицинских услуг.

Права и обязанности сторон

Исполнитель обязуется:

Обеспечить Пациента бесплатной, доступной и достоверной информацией, касающейся оказания платных медицинских услуг в соответствии с действующим законодательством.

Оказывать Пациенту услуги, в порядке и в сроки, определенные настоящим договором.

Нести ответственность в установленном законом порядке за качество, объем и порядок оказания медицинской услуги.

Сохранять врачебную тайну о факте и причине обращения Пациента.

Предоставлять материалы и заключения о ходе оказания услуг по требованию Пациента. Представлять для ознакомления по требованию Пациента: копию учредительного документа медицинской организации - юридического лица; копию лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией.

Пациент обязуется:

Сообщить Исполнителю известную ему информацию о состоянии своего здоровья. Предоставить врачу данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных вне ООО «ЮТА» (при их наличии). Информировать врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических реакциях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных и известных ему заболеваниях травмах, операциях, в том числе носительстве ВИЧ инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на него во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщить правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

По запросу Исполнителя предоставить ему необходимые медицинские документы и материалы.

Принять на себя ответственность за результат услуги, оказываемой по настоянию Пациента, при информировании врачом о возможной вероятности успеха оказанной платной медицинской услуги.

Произвести оплату оказанных услуг.

Своевременно уведомить Исполнителя о наличии уважительной причины (болезни) для переноса сроков выполнения услуг с последующим представлением подтверждающих документов.

Соблюдать правила поведения, установленные Исполнителем.

Выполнять все рекомендации медицинского персонала и третьих лиц, оказывающих ему по настоящему Договору медицинские услуги, по лечению, в том числе соблюдать указания медицинского учреждения, предписанные на период после оказания услуг.

2.3. Исполнитель имеет право:

Получать от Пациента любую информацию, необходимую для выполнения своих обязательств по настоящему Договору. В случае непредставления либо неполного или неверного представления Пациентом информации Исполнитель имеет право приостановить исполнение своих обязательств по настоящему Договору до получения необходимой информации.

Требовать от Пациента соблюдения правил оказания медицинских услуг.

Получать вознаграждение за оказание услуг по настоящему Договору.

Сотрудничать при оказании услуг по настоящему Договору с иными медицинскими учреждениями и специалистами.

На всех основных этапах оказания услуг, предусмотренных настоящим договором, до и после проведения некоторых процедур и операций, предусмотрена фотосъемка Пациента. Фотографии являются собственностью Исполнителя и хранятся у Исполнителя.

Отказать Пациенту:

В оказании платной услуги при наличии медицинских противопоказаний со стороны здоровья Пациента;

- в оказании платной медицинской услуги при состояниях наркотического или алкогольного опьянения у Пациента;

- в оказании платной медицинской услуги при отсутствии медицинских показаний и риске нанесения вреда здоровью Пациента;

- в возврате денежных средств в связи с несоблюдением указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), или в связи с необоснованностью жалобы.

Пациент имеет право:

Получать от Исполнителя информацию о медицинской услуге.

Получать от Исполнителя услуги в порядке, сроки и на условиях, которые установлены настоящим Договором.

Знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать их копии, а также получать иную информацию, относящуюся к предмету договора.

Предоставление Исполнителем дополнительных услуг оформляется дополнительным соглашением сторон.

Порядок оплаты услуг

Стоимость оказываемых медицинских услуг устанавливается на основании утвержденного Исполнителем прейскуранта платных медицинских услуг и указывается в Приложении №1.

При оказании Пациенту медицинских услуг оплата Пациентом производится в день оказания Исполнителем данной медицинской услуги в полном объеме (100%).

Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг.

Срок оказания услуг устанавливается с момента подписания сторонами договора до завершения лечения, назначенного специалистом. Конкретные сроки приема и проведения процедур согласовываются сторонами с учетом состояния Пациента и объема необходимого лечения.

Ответственность сторон и порядок рассмотрения споров.

За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Исполнитель и Пациент несут ответственность, предусмотренную договором и действующим законодательством РФ.

Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей по договору, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы, по вине самого Пациента, в иных случаях, предусмотренных законодательством.

Пациент обязан полностью возместить Исполнителю понесенные убытки, если по вине Пациента Исполнитель не смог оказать услугу или был вынужден прекратить ее оказание.

Вред, причиненный жизни или здоровью Пациента в результате предоставления некачественной услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством РФ.

Споры, возникшие у сторон в связи с исполнением настоящего договора при не достижении ими соглашения, разрешаются в судебном порядке, в соответствии с действующим законодательством РФ, с соблюдением досудебного претензионного порядка урегулирования спора и сроком рассмотрения претензии 10 дней.

Сторона, для которой сделалось невозможным исполнение обязательств по Договору, обязана не позднее 3 (трех) дней с момента их наступления и прекращения в письменной форме уведомить другую Сторону о наступлении, предполагаемом сроке действия и прекращении вышеуказанных обязательств.

Срок действия и иные условия договора.

Настоящий договор вступает в силу со дня его заключения сторонами и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств.

Изменения и дополнения в настоящий договор могут быть внесены в форме дополнительного соглашения по письменной договоренности сторон.

Настоящий договор может быть расторгнут досрочно:

- по инициативе Пациента в письменном виде;

- в связи с нарушением Исполнителем или Пациентом условий настоящего договора;

- при наличии иных обстоятельств, предусмотренных законодательством РФ.

В случае отказа Пациента после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается, при этом Пациент оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

По всем вопросам, не урегулированным в настоящем договоре, стороны руководствуются действующим законодательством РФ.

Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу.

Адреса и реквизиты сторон.

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

НА ЛЕЧЕБНУЮ (ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ (ПРОЦЕДУРУ)

Я, {{ Пациент.Имя }} {{ Пациент.Фамилия }} {{ Пациент.Отчество }} получая платные медицинские услуги в обществе с ограниченной ответственностью «ЮТА» уполномочиваю врача (врачей)

выполнить мне манипуляцию(ии),

Мне разъяснены и понятны суть моего заболевания и опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания. Я понимаю необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры). В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Мне полностью ясно, что во время указанной манипуляции (процедуры) или после нее могут развиться осложнения, что может потребовать дополнительных вмешательств (лечения).

Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.

Я подтверждаю, что при взятии у меня биоматериала, он был надлежащим образом запакован и промаркирован в моем присутствии.

Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических реакциях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях травмах, операциях, в том числе носительстве ВИЧ инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств

Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на манипуляцию (процедуру) мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Я согласен, что при несоблюдении назначений и рекомендаций, лечащий врач не несет ответственности за результаты моего лечения.

Я согласен, что в случае ухудшения самочувствия, при появлении первых признаков осложнений на фоне проводимого лечения я должен незамедлительно обратиться к лечащему врачу или в клинику, либо обратиться за неотложной помощью.

Настоящим я выражаю свое согласие на обработку и передачу персональных данных, имеющихся в ООО «ЮТА» третьим лицам для проведения лабораторных исследований. Данное согласие распространяется в отношении Персональных данных, которые необходимы для проведения лабораторных анализов, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с персональными данными в соответствии с законодательством Российской Федерации. Данное согласие дается мною бессрочно. Я проинформирован что в любой момент вправе направить письменное обращение об отзыве такого согласия.

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,

на которые граждане дают информированное добровольное согласие

при выборе врача и медицинской организации для получения

первичной медико-санитарной помощи

Я, {{ Пациент.Имя }} {{ Пациент.Фамилия }} {{ Пациент.Отчество }}, {{ Пациент.Дата рождения }}г. рождения, зарегистрированный по адресу: {{ Пациент.Адрес: Город }} {{ Пациент.Адрес: Улица }} {{ Пациент.Адрес: Дом }} {{ Пациент.Адрес: Кв./Офис }}

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь в ООО «ЮТА»

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

Согласие пациента

на обработку персональных данных в ООО «ЮТА»

Я, нижеподписавшийся (аяся), {{ Пациент.Имя }} {{ Пациент.Фамилия }} {{ Пациент.Отчество }}

проживающий(ая) по адресу: {{ Пациент.Адрес: Город }} {{ Пациент.Адрес: Улица }} {{ Пациент.Адрес: Дом }} {{ Пациент.Адрес: Кв./Офис }} в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку ООО «ЮТА» (далее-Оператор) моих персональных данных.

Включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС/ДМС, данные о состоянии моего здоровья, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания мне Оператором медицинской помощи я предоставляю право передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам, в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС/ДМС. Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС/ДМС на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет пять лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Оператор подтверждает гарантию конфиденциальности передаваемых Вами сведений, составляющих врачебную тайну, и обязуется обеспечить их неразглашение без Вашего на то согласия, кроме предусмотренных законодательством случаев.

Выражаю свое согласие о том, что Оператор может предоставлять страховой организации, сведения составляющие врачебную тайну, в том числе медицинскую карту амбулаторного больного описание анамнеза, объективного осмотра, обследований и исследований, а также их результаты, диагноз, описание назначенных и проведенных манипуляций, дату приема, в целях проведения страховой организацией экспертизы качества, объемов и сроков предоставленных ООО «ЮТА» медицинских услуг.

СОГЛАСИЕ

на фото и видеосъемку

Я,{{ Пациент.Имя }} {{ Пациент.Фамилия }} {{ Пациент.Отчество }}

(фамилия, имя, отчество Пациента)

{{ Пациент.Тип документа }} : {{ Пациент.Серия }} {{ Пациент.Номер }}

Выдан: {{ Пациент.Кем выдан }} {{ Пациент.Дата выдачи }}

Зарегистрированный (ая) по адресу: {{ Пациент.Адрес: Город }} {{ Пациент.Адрес: Улица }} {{ Пациент.Адрес: Дом }} {{ Пациент.Адрес: Кв./Офис }}

Настоящим документом даю свое письменное согласие обществу с ограниченной ответственностью «ЮТА» на проведение врачами-специалистами фото и/или видеосъемки этапов лечебного процесса (медицинского вмешательства) и разрешаю использовать полученные фото и/или видеоматериалы исключительно в целях динамического наблюдения во время моего лечения (медицинского вмешательства) и наблюдения при получении медицинских услуг. Я даю согласие на использование своих изображений, с целью отражения изменений в динамике лечения (медицинского вмешательства) и его результатах. ООО «ЮТА» обязуется не использовать мои изображения способами, порочащими честь, достоинство и деловую репутацию. Я подтверждаю, что давая такое согласие, я действую по собственной воли.

Исполнитель

Заказчик

ИНН: {{ Клиника.ИНН }}

ОГРН: {{ Клиника.ОГРН }}

Лицензия: {{ Клиника.Лицензия }}

Телефон: {{ Клиника.Телефон 1 }}

Адрес: {{ Клиника.Адрес }}

Генеральный директор:

Пудов Алексей Владимирович

ФИО: {{ Пациент.Фамилия }} {{ Пациент.Имя }} {{ Пациент.Отчество }}

Дата рождения: {{ Пациент.Дата рождения }}

Документ: {{ Пациент.Тип документа }}, серия {{ Пациент.Серия }}, № {{ Пациент.Номер }},

Выдан: {{ Пациент.Кем выдан }}

Телефон: {{ Пациент.Телефон }}

Подпись_____________________